様式第3号(第9条関係)
特殊標章再交付申請書
年　　月　　日　

　東山梨消防本部消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	

1　紛失(破損等)した特殊標章の種別及び登録番号

2　紛失(破損等)

3　紛失の状況(破損等の理由)

4　その他必要な事項	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。