様式第4号(第12条関係)
身分証明書再交付申請書
年　　月　　日　

　東山梨消防本部消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	

1　旧身分証明書番号

2　理由

3　その他必要な事項	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　理由には、紛失、汚損、破損及び記載事項の変更等を記入する。
　　　3　紛失の場合は、紛失の日時、場所及び紛失の状況を追記する。
　　　4　記載事項の変更の場合は、旧記載事項を追記する。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。