様式第１号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
違　反　調　査　報　告　書

消防長（消防署長）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所属・階級・氏名）

　東山梨消防本部消防対象物等違反処理規程第９条第３項の規定に基づき、調査した結果を、次のとおり報告します。
違　反　者	住　所	　	
	氏　名
生年月日
年　齢	　
　　　　年　　月　　日
　　　　（　　　　歳）	職　業	　	
対　象　物
の　状　況	所在地	　	
	名　称	　	構　造
規　模	　　　　　　　　　 造
地上 　　階　地下 　 階
床面積　　　　　　　 ㎡
延面積　　　　　　　 ㎡	
	用途(業態)	（　　）項	
違反事実	　	
違反法令等	　	
違反の
発生事由	　	
参 考 事 項（査察経過等）	　	
措置方針	　	
（Ａ４）