様式第12号（第26条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消　発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
過料事件通知書
（通知先）
　　　地方裁判所
　　　　　　　　　　　　　　　様
東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長（消防署長）　　　印

消防法第４６条の５の規定に基づき過料に処せられるべき事件を発見したので、関係資料を添えて次のとおり通知します。

１　違反者の氏名及び住所
　　氏　名　
　　住　所　

２　違反対象物の所在地、名称及び管理権原者
　　所在地　
　　名　称　
　　変更前の管理権原者

３　違反事実の要旨

４　該当法条

５　添付書類

（Ａ４）