様式第14号（第27条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
代　執　行　令　書

　（住所）
　（氏名）　　　　　　　　　　　　様
東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　印

１　所在地
２　名　称
３　氏　名

上記対象物は、　　　　年　　月　　日付東山消発第　　　号をもって戒告したが、履行されていない。
よって、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を次により行うので、この旨行政代執行法第３条第２項の規定により通知する。
なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第５条の規定に基づき徴収する。また、代執行により生ずる損害及び処置した物件の保管については、一切その責任を負わないことを申し添える。

１　代執行の期日　　
２　代執行執行責任者（職・氏名）　　
３　代執行に要する費用の概算見積額 　金　　　　　　　円
４　代執行の内容　　

（教　示）
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、東山梨行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、東山梨行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において東山梨行政事務組合を代表する者は、管理者となる。）。
なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に東山梨行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。

　　　　　　　　（Ａ４）