様式第15号（第27条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
代執行費用納付命令書
（住所）
　（氏名）　　　　　　　　　　　　様
東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　　印

１　所在地
２　名　称
３　用　途

　　　　　年　　月　　日付東山消発第　　　号の代執行令書による代執行に要した費用の金額が決定したので、行政代執行法第５条の規定に基づき代執行費用を次のとおり納付するよう命令する。
なお、指定された期日までに納付しないときは、国税徴収法の例により徴収されることがあることを申し添える。

１　納付期日　　
２　納付金額　　金　　　　　　　円
３　納付方法　　別途納入通知書により所定の期限までに納入してください。
４　代執行　　　　　　　年　　月　　日施行

（教　示）
　この命令に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、東山梨行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この命令については、処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、東山梨行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において東山梨行政事務組合を代表する者は、管理者となる。）。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に東山梨行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。

　　　　　　　　（Ａ４）