様式第16号（第27条関係）

代執行執行責任者証

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所属・階級・氏名）

上記の者は、　　　　年　　月　　日付東山消発第　　　号の代執行令書に定める代執行執行責任者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　　印

（Ａ４）