様式第18号（第31条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
消防設備士違反処理報告書
（あて先）
山梨県知事
　　　　　　　　　　　　　　様
東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　印

違　　反　　者	本　籍	県（都道府）	
	住　所	 	
	氏　名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	免　状	種　類	指定区分	交付年月日	交付番号	交付知事	
		　　　種	　　　類	年　　月　　日	第	知事	
	事業所名
職    名
所 在 地

 	
１　違反年月日　　　　　年　　月　　日
２　違反場所
３　違反の行為の概要
４　違反発見の端緒
５　違反条項及び基礎点数
６　事故加点及び当該事故の概要
７　その他参考事項
８　意見

（備考）
※１免状欄については、全ての種類の免状について記載すること。
※２免状の写しを添付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）