様式第19号（第31条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
違反事項通知書

（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　様
東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　印

あなたは、次の消防法令違反があるので注意します。
なお、今後、消防設備士免状を交付した都道府県知事から返納命令を受けることがあります。

１　違反年月日　　　　　年　　月　　日

２　違反場所

３　違反の概要

４　違反条項
　　　　　　　　　　　　　　　消防法第　　　条（　　　　　　　違反）

（Ａ４）