様式第20号（第33条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）
一般財団法人消防設備安全センター
理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　印

　　消防設備点検資格者に係わる不適正点検事案について（通知）

　消防法施行令第３６条第２項に定める消防用設備等を点検する資格を有する者を定める件（昭和５０年４月１日自治省告示第８９号）に規定する資格喪失に該当すると思われる不適正点検事案が発生しましたので、別添え資料のとおり通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　問い合わせ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　予防課　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　

　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）
（その２）
　１　消防設備点検資格者
　（１）本籍地
　　　　　　　　
　（２）住所
　　　　　　　　
　（３）職（所属会社）、氏名
　　　　　　　　　　　　　　
　（４）生年月日
　　　　　　　　　
　（５）免状
　　　　　種別　　　　
　　　　　交付番号　　
　　　　　交付年月日　

２　不適正点検内容と通報基準点数
　　　

３　不適正点検の概要
（１）不適正点検の概要
　　　　　　　　　　　　
（２）発見の端緒
　　　　　　　　　
（３）発生日時、場所
　　　　　　　　　　　
（４）構造、規模、用途
　　　　　　　　　　　
（５）消防用設備等
　　　　　　　　　
４　点検資格者の情状
　　　　　　　　　　
５　意見
　　　　
６　添付資料
　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）
（その３）

添付資料目録
文　書　の　標　目	作　成　者	資　料　番　号	摘　　要	
実況見分調書				
消防用設備点検結果報告書				
供述調書				
違反事実現認報告書				
消防設備点検資格者免状				
消防設備士免状				
その他				
（注）添付資料は、原本の写しでもよいものとする。

　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）