様式第21号（第33条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山消発第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
指　　　導　　　書

（住所）　
（氏名）　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東山梨消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　印

　あなたは、次の消防法令違反があるので、再発防止に配意するよう指導します。
なお、今後、通報基準点数等の状況によっては、点検資格者免状交付機関に通報す
ることがあります。

１　違反年月日
　　　　　　　　

２　違反場所
　　　　　　　　

３　違反行為の概要
　　　　　　　　

４　違反条項
　　　　　　　　

５　通報基準点数
　　　　　　　　

（Ａ４）