様式第26号（第36条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

違反処理完結報告書
（あて先）
　消　防　長

予防課長（消防署長）

　　　　　年　　月　　日付　　　　　　　　　第　　　号で　　　　　した事項について、次のとおり履行されたので報告します。

１　処理の区分及び違反条項

２　違反者
（１）住所

（２）氏名

３　違反の概要

４　処理の経緯

５　履行状況

（Ａ４）