様式第5号(第40条関係)
忌引願簿
　東山梨行政事務組合職員の勤務時間、休暇等に関する規則第40条の規定により次のとおり忌引を届け出ます。
承認印	職名

氏名	服喪期間	日数	死亡者	死亡月日	職員との続柄	備考	
管理者

(甲)	事務局長消防長
(乙)	総務課長
(丙)　1				住所

氏名				
		課所署長
(丙)　2								
　	　	　	　	自年月日
至年月日	日	　	月日