様式第６号（第４１条関係）
（第１面）
介　　護　　休　　暇　　願　　簿
　東山梨行政事務組合職員の勤務時間、休暇等に関する規則第４１条の規定により次のとおり休暇を届け出ます。

所属　　　　　　職名　　　　　　氏名

要介護者に関する事項	氏　　名		要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続　　柄			
	同居・別居	□同居　□別居		
	介護が必要となった時期
年　　　月　　　日		

指　定　期　間　の　申　出　・　指　定	
	決裁	申出日	申出の期間	期間	備考	
第１回	
		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	月　 日		
第２回	
		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	月　 日		
第３回	
		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	月　 日		

指　定　期　間　の　延　長　・　短　縮	
	決裁	申出日	延長・短縮後の末日	延長・短縮後の期間	備考	
第１回	
		(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
			(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
第２回	
		(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
			(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
第３回	
		(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
			(　　　　年　　　月　　　日から)
年　　　月　　　日まで	月　 日		
（第２面）

介　護　休　暇　の　請　求　・　承　認	
決裁	
承認
月日	
請求
月日	請　求　の　期　間	
管理者
（甲）	事務局長
消防長
（乙）	総務課長
（丙）１	課所署長
（丙）２				
						年　　月　　日	時　　間	日・時間数	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	

（第３面）
介　護　休　暇　の　取　消　し　等	
決裁	
承認
月日	
請求
月日	請　求　の　期　間	
管理者
（甲）	事務局長
消防長
（乙）	総務課長
（丙）１	課所署長
（丙）２				
						年　　月　　日	時　　間	日・時間数	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時	
						年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他
(　  )	時　分～ 　時　分
時　分～ 　時　分	日	
									時