様式第7号(第41条関係)
(第１面)
介護時間願簿
　東山梨行政事務組合職員の勤務時間、休暇等に関する規則第41条の規定により次のとおり休暇を届け出ます。
所属　　　　職名　　　　氏名
要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の状況	　	
	続柄	　			
	同・別居	□　同居　　□　別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日			
連続する３年の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで			
決　　裁	承認
月日	願出
月日	請　求　の　期　間	
管理者
（甲）	事務局長
消防長
（乙）	総務課長
（丙）１	課所署長
（丙）２			年月日	時　間	日・時間数	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年 　月　 日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	

（第２面）
決裁	承認
月日	願出
月日	請　求　の　期　間	
管理者
（甲）	事務局長
消防長
（乙）	総務課長
（丙）１	課所署長
（丙）２			年月日	時　間	日・時間数	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年　 月 　日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
　				　	　	年 　月　 日から
年　 月 　日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	
						年 　月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他
(   )	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	
									時	

(第３面)
決　　　裁	承認
月日	願出
月日	休 暇 の 取 消 し 等 の 期 間	印	
管理者
（甲）	事務局長
消防長
（乙）	総務課長
（丙）１	課所署長
（丙）２					
						年月日	時間	日・時間数		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
　				　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	
								時		
						年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日		
								時		
						年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日		
								時		
						年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日		
								時